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又一起事故调查报告发布，12人被处理

发表于：2021年07月25日

7月14日，吉林化纤股份有限公司发布关于生产安全事故处理进展的公告，披露了今年造成5人死亡、8人受伤的“2·27”较大中毒事故调查报告概况，并声称已收到吉林省应急管理厅下发的行政处罚告知书，罚款金额为69万元。

2021年2月27日21时30分，吉林化纤公司生产过程中高压电缆短路停电，造成一生产车间部分排风设备停止运行。23时10分恢复供电，相关岗位工人在准备恢复生产过程中，吸入有毒气体，被迅速送往专业医院进行救治，5人经抢救无效死亡，8名伤者目前生命体征平稳，没有生命危险。

吉林省应急管理厅已于7月9日在m6米乐手机网页官网发布了《吉林化纤股份有限公司“2·27”较大中毒事故调查报告》，报告指出这是一起生产安全责任事故，包括总经理助理在内12名企业有关人员受到处理。

事故直接原因为：公司长丝八车间部分排风机停电停止运行，该车间三楼回酸高位罐酸液中逸出的硫化氢无法经排风管道排出，致硫化氢从高位罐顶部敞口处逸出，并扩散到楼梯间内。硫化氢在楼梯间内大量聚集，达到致死浓度。一名员工在经楼梯间前往三楼作业岗位途中，吸入硫化氢中毒，在对其施救过程中多人中毒，导致事故后果扩大。

调查报告部分内容

一、事故发生经过

2021年2月27日21时32分，化纤公司总变1号变压器一次侧电源电缆相间短路，三期电站1013开关一段过流保护动作跳闸，导致1号、3号、5号变压器停电，造成长丝八车间局部停电，停电设备含长丝八车间9-24号排风机；四酸站长丝八车间工艺操作站（以下简称八纺酸站）1号、3号、5号酸浴循环泵、八纺酸站2号局部排风机、环境排风机等。八纺酸站三楼酸罐局部排风机因停电（罐顶开口吸风）停止运行，备用局部排风机未开启。

22时25分左右，新原液车间工艺班长荆玉生（事故中死亡）通知控制室开启三楼蒸汽喷射泵阀门，新原液车间操作工王贺佩戴防毒口罩走到二楼至三楼楼梯间时，因刺激性气味大而返回。

22时47分，控制室dcs操作工孙丽敏电话告知荆玉生三楼楼梯间有刺激气味，王贺说一人去三楼开启蒸汽阀门不安全，荆玉生随后赶到车间二楼与王贺准备经楼梯间到三楼开启蒸汽阀门，王贺提醒荆玉生三楼楼梯间内刺激性气味很大，荆玉生未予理睬，在未戴防毒面具的情况下与王贺（戴防毒面具）前往三楼准备开启阀门，王贺因刺激气味中途返回，荆玉生独自前往三楼。

23时03分，孙丽敏电话联系荆玉生，电话无人接听。之后，王贺与长丝八车间通风工石博去三楼查看，在接近三楼的楼梯缓台处发现荆玉生头向下方仰倒在楼梯上且头部及地面有血迹，二人判断无法施救后，石博到一楼寻求救援，王贺返回二楼软水间平台，使用对讲机将情况告诉了孙丽敏。在此期间，新原液车间脱泡岗岗位工人王勇（事故中死亡）和程凯（事故中死亡）在控制室听到孙丽敏与王贺对讲机对话内容后，自行上楼施救。

23时10分左右，长丝八车间技术员代彬（事故中死亡）和公司生产处高级主管闫彬在一楼门厅听到石博求救后，佩戴防毒口罩上楼施救。当二人行至二楼至三楼楼梯处，代彬中毒倒地，闫彬随后晕倒滚下楼梯，苏醒后挣扎返回一楼求救。期间长丝八车间通风班长周宁（事故中死亡）独自上楼施救中毒。

23时15分许，新原液车间工艺值班长赵明辉听到求救后与另一人戴防毒口罩由一楼进入楼梯间，在靠近三楼楼梯缓台附近看到倒下的五人，准备施救时中毒从楼梯滚下获救，另一人无法施救回到一楼。

23时20分许，长丝八车间高级主管兼安全员王普顺佩戴好防毒面具（自吸过滤五九式）将二楼软水间靠楼梯口处窗户玻璃打碎进行通风，阻止随即赶到的3名车间人员上楼盲目施救，4 人打开消防水带向三楼楼梯间喷水稀释。

23时25分左右，长丝八车间恢复供电，王普顺至风机房开启了八车间纺丝排风机。在判断达到施救条件后，现场人员及相继赶到的车间其他人员将中毒倒地5人抬到二楼软水间通风处，并对代彬等人进行心肺复苏。

23时26分左右，公司总经理助理程志国、生产处处长李超赶到现场，组织并参与救援，疏散车间作业人员。

23时43分，公司调度人员拨通了120急救电话。

28日0时4分，吉林市120急救中心5辆急救车辆先后赶到，将伤情较重的8人紧急送往吉林市化工医院救治，另外5名受伤者由化纤公司员工用私家车送往医院救治。其中5人送医院抢救无效死亡，8人受伤。

二、事故直接原因

经调查认定，事故直接原因为：长丝八车间部分排风机停电停止运行，该车间三楼回酸高位罐酸液中逸出的硫化氢无法经排风管道排出，致硫化氢从高位罐顶部敞口处逸出，并扩散到楼梯间内。硫化氢在楼梯间内大量聚集，达到致死浓度。荆玉生在经楼梯间前往三楼作业岗位途中，吸入硫化氢中毒，在对荆玉生施救过程中多人中毒，导致事故后果扩大。

楼梯间内硫化氢聚集原因分析：根据现场模拟实验及技术分析综合认定，当晚停电后，长丝八车间9－24号纺丝排风机停止运行，八纺酸站排风系统依托的17、19号纺丝排风机也在停机范围内。八纺酸站3座地下回酸罐和三楼2座回酸高位罐内含有硫化氢的有害气体通过罐顶部敞口位置逸出，进入八纺酸站地下室和三楼空间。三楼未设置事故通风系统，地下室环境排风机未启动。

因三楼防火门两侧缝隙较大，最宽处达4cm左右，三楼空间内硫化氢从门侧缝隙扩散到楼梯间内，并沿楼梯向下扩散。二楼软水间与楼梯间相通的门未关闭，软水间与另一侧连通室外的门未完全关闭，空气经软水间向楼梯间内吹入，形成向上和向下的气流。上升气流延缓了三楼硫化氢向下扩散的速度，因此在二层和三层的楼梯间空间大量聚集。

停电时，一楼地下室内2台回酸泵也停止运行，值班司泵工立即进入地下室启动了另外2台备用回酸泵。因17、19号风机停止运行，地下室内三座酸罐也从敞口处溢出硫化氢气体，21点55分，司泵工所携带的便携式有毒气体检测仪显示地下室硫化氢气体浓度已达100ppm（检测上限）。现场模拟实验显示，设置在地下室下部的环境排风机虽未启动，但在“烟囱效应”作用下，将地下回酸罐逸出的部分硫化氢经环境排风管道排至室外。同时，持续逸出的硫化氢也通过与一楼相通的吊装口、斜梯口和楼梯间向上扩散至一楼门厅，司泵工发现硫化氢气体浓度超标后，立即打开了长丝八车间6号门，室外新风进入一楼门厅，使扩散到一楼的硫化氢得到稀释，因此，车间一楼未形成使人中毒的环境。

三、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）有关公职人员

对于在事故调查中发现的地方党委政府、有关部门的公职人员及企业中由国家行政机关任命的人员履职方面的问题线索及相关材料，移交吉林省纪检监察机关，对有关人员的党政纪处分，由吉林省纪检监察机关提出。

（二）化纤公司有关人员

1.王蕾，酸站车间四酸站值班长，建议企业给予撤职处分。

2.徐辉，酸站车间副主任，建议企业给予撤职处分。

3.王占吉，酸站车间主任，建议企业给予记大过处分。

4.乔鹏，新原液车间工会主席兼安全员，建议企业给予撤职处分。

5.邵雪松，新源液车间高级主管，建议企业给予警告处分。

6.彭立伟，新原液车间主任，建议企业给予记过处分。

7.王普顺，长丝八车间工会主席、安全员、高级主管，建议企业给予记过处分。

8.魏海英，长丝八车间副主任（主持工作），建议企业给予撤职处分。

9.李超，现任生产处处长，原长丝八车间主任，建议企业给予记大过处分。

10.赵恩波，原能源处处长（现任吉林化纤集团有限责任公司纪检监察部副部长），建议企业给予警告处分。

11.刘新波，安全环保处处长，建议企业给予记大过处分。

12.程志国，总经理助理，分管安全和生产工作，建议企业给予撤职处分。